予　診　表　　　　スマイルこどもクリニック　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（A4用紙にプリントして下さい）

　　　　　　　 　フリガナ
　　　　　　　　　　　　　患者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　、

　1）　食物アレルギーの有無　　　なし　　あり　　　わからない　　
　　　　　（ありの方はアレルギーの内容を記入して下さい）
　　　食物　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　、
　　　薬　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　、
　　　その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　'　

　2）　喘息・アレルギーなどで毎日服用している薬はありますか。　なし　　・　　あり
　　（ある場合お薬を記入してください。）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　'

　3）　発育について
　　　　出生時体重　　　　　　　ｇ　　　妊娠期間　　　　週
　　　　乳児栄養方法：　　母乳　　混合　　人口
　　　　発育に関して、今までに何か指摘されたことはありますか。　なし　　あり
　（指摘された内容を具体的に）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　'　

　4）　今までに入院したことはありますか。　　なし　　　　あり
　　　　　　病名　　　　　　　　　　　　　　（　　）才　　　　病名　　　　　　　　　　　　　　（　　）才

　5）　今までにかかった大きな病気
　 　　　　　病名　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　）才　　　　病名　　　　　　　　　　　　　　　　（　　）才
　　　　　　　　　　　　
　6)　接種した予防注射に○をお願いします。

ヒブ 未 １回 ２回 ３回 追加
肺炎球菌（プレベナー） 未 １回 ２回 ３回 追加
ロタウイルス 未 １回 ２回 ３回 '
B型肝炎 未 １回 ２回 ３回 '
四種混合（三混＋ポリオ） 未 １回 ２回 ３回 追加
BCG 未 １回 ' ' '
DPT（三種混合） 未 １回 ２回 ３回 追加
ポリオ 未 １回 ２回 ３回 ４回
MR（麻疹風疹混合） 未 Ⅰ期 Ⅱ期 '
水痘 未 １回 ２回 ' '
おたふく 未 １回 ２回 ' '
日本脳炎 未 １回 ２回 追加 Ⅱ期
（その他） '

　7）　何人兄弟ですか　（　　　）人

　8）　近親者で大きな病気にかかった人はいますか。
　　　　続柄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（病名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　'

　9）　（該当者のみ）　初潮は何才からですか？　　　　　　　才

　◎    緊急時の連絡先（携帯電話など）
　　　　　　　　　　お名前　　　　　　　　　　続柄（　　　　 　　　）　TEL　　　　　　　　　　　　　'

　◎　　帰省中の連絡先　　※帰省中の方のみご記入下さい
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　、　　　　　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　　　、

　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　、