| 予 診 表 |
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フリガナ |
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患者氏名 |
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| 1) |
アレルギーはありますか。ない・ある・わからない |
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（あるの方はアレルギーの内容を記入してください。） |
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食物／ |
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薬／ |
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その他／ |
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| 2) |
喘息・アレルギーなどで毎日服用している薬はありますか |
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なし ・ あり |
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（ある場合お薬を記入してください。） |
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| 3) |
発育について。 |
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出生体重／ |
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g |
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妊娠期間／ |
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週 |
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乳児期栄養方法／ |
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母乳・混合・ 人工 |
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発育に関して今まで指摘されたことはありますか。 なし ・ あり |
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（指摘された具体的な内容を記入してください。） |
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| 4) |
今までに入院したことはありますか。 なし ・ あり |
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病名 |
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( 才) |
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病名 |
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（ 才） |
| 5) |
今までに大きな病気をしたことはありますか。なし・あり |
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病名 |
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( 才) |
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病名 |
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（ 才） |
| 6) |
接種した予防注射に○をお願いします。 |
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BCG |
未 |
１回 |
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ポリオ |
未 |
１回 |
２回 |
３回 |
４回 |
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DPT（三種混合） |
未 |
１回 |
２回 |
３回 |
追加 |
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四種混合（三混＋ポリオ） |
未 |
１回 |
２回 |
３回 |
追加 |
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MR（麻疹風疹混合） |
未 |
Ⅰ期 |
Ⅱ期 |
Ⅲ期 |
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ヒブ |
未 |
１回 |
２回 |
３回 |
追加 |
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肺炎球菌（プレベナー） |
未 |
１回 |
２回 |
３回 |
追加 |
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ロタウィルス |
未 |
１回 |
２回 |
３回 |
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日本脳炎 |
未 |
１回 |
２回 |
追加 |
Ⅱ期 |
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水痘 |
未 |
１回 |
２回 |
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おたふく |
未 |
１回 |
２回 |
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B型肝炎 |
未 |
１回 |
２回 |
３回 |
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（その他） |
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| 7) |
ご兄弟はいますか。 |
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いない・いる（ 人） |
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| 8) |
近親者で大きな病気にかかった方はいますか。 |
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続柄 |
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病名 |
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| 9) |
(対象者のみ) 初潮はいつでしたか。 |
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才 |
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| ● |
緊急時の連絡先（携帯番号でお願いします） ※通常連絡可能な番号をご記入ください。 |
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お名前 （続柄 ） |
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TEL |
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| ★ |
帰省中の連絡先(ご実家など） ※帰省中の方はご記入をお願いします。 |
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お名前 （続柄 ） |
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TEL |
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住所 |
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