予 診 表
フリガナ
患者氏名
1) アレルギーはありますか。ない・ある・わからない
(あるの方はアレルギーの内容を記入してください。)
食物/
薬/
その他/
2) 喘息・アレルギーなどで毎日服用している薬はありますか。  なし  ・  あり
(ある場合お薬を記入してください。)
3) 発育について。
出生体重/ g 妊娠期間/
乳児期栄養方法/ 母乳・混合・ 人工
発育に関して今まで指摘されたことはありますか。     なし  ・  あり
(指摘された具体的な内容を記入してください。)
4) 今までに入院したことはありますか。    なし   ・   あり
病名 (   才) 病名  (  才)
5) 今までに大きな病気をしたことはありますか。なし・あり
病名 (   才) 病名 (   才)
6) 接種した予防注射に○をお願いします。
BCG 1回
ポリオ 1回 2回 3回 4回
DPT(三種混合) 1回 2回 3回 追加
四種混合(三混+ポリオ) 1回 2回 3回 追加
MR(麻疹風疹混合) T期 U期 V期
ヒブ 1回 2回 3回 追加
肺炎球菌(プレベナー) 1回 2回 3回 追加
ロタウィルス 1回 2回 3回
日本脳炎 1回 2回 追加 U期
水痘 1回 2回
おたふく 1回 2回
B型肝炎 1回 2回 3回
(その他)
7) ご兄弟はいますか。 いない・いる(  人)
8) 近親者で大きな病気にかかった方はいますか。
続柄 病名
9) (対象者のみ) 初潮はいつでしたか。
緊急時の連絡先(携帯番号でお願いします)  ※通常連絡可能な番号をご記入ください。
お名前      (続柄   ) TEL
帰省中の連絡先(ご実家など)  ※帰省中の方はご記入をお願いします。
お名前       (続柄   ) TEL
住所